แบบประเมินภาวะข้อเข่าเสื่อม

1. ลักษณะอาการเจ็บปวดเข่าหรือข้อพับเข่าของท่าน* This field is required.

ไม่มีอาการ

อาการปวดลึก ๆ ที่เข่าเล็กน้อย เฉพาะเวลาขยับตัวหรืออยู่ในบางท่าเท่านั้น

หลังใช้งานนาน อาการปวดเข่ามากขึ้น พักแล้วดีขึ้นเป็น ๆ หาย ๆ

อาการปวดเข่าเพิ่มมากขึ้น ปวดนานขึ้น

อยู่เฉย ๆ ก็ปวดมาก ขยับไม่ได้

2. ท่านมีปัญหาเรื่องเข่าในการทำกิจวัตรประจำวัน เช่น การยืนอาบน้ำ ใส่เสื้อผ้า หรือไม่* This field is required.

ไม่มีปัญหา

มีอาการปวดเข่า/ข้อเข่าฝืดตึงขัดเล็กน้อย แต่น้อยมาก

มีอาการปวดเข่า/ข้อเข่าฝืดตึงเล็กน้อย แต่บ่อยครั้ง

เริ่มมีปัญหาทำด้วยความยากลำบาก

ไม่สามารถทำได้

3. ท่านมีปัญหาเรื่องเข่า เมื่อก้าว ขึ้น-ลง รถหรือรถประจำทาง หรือไม่* This field is required.

ไม่มีอาการใด ๆ

มีอาการปวดเข่า/ข้อเข่าฝืดตึงขัดเล็กน้อย แต่น้อยมาก

มีอาการปวดเข่า/ข้อเข่าฝืดก้าวขึ้นลงได้ช้ากว่าปกติ

มีอาการปวดเข่ามาก/ข้อเข่าฝืดก้าวขึ้นลงด้วยความยากลำบาก

ไม่สามารถทำได้

4. ท่านเดินได้มากที่สุดนานเท่าไร ก่อนที่จะมีอาการปวดเข่า* This field is required.

เดินได้เกิน 1 ชั่วโมง โดยไม่มีอาการอะไร

เดินได้ 6 – 60 นาที จึงเริ่มมีอาการปวด

เดินได้เพียง 5 นาที เริ่มมีอาการปวด

เดินได้แค่รอบบ้านเท่านั้น เริ่มมีอาการปวด

ทำไม่ได้และเดินไม่ไหว

5. หลังทานอาหารเสร็จแล้วลุกจากที่นั่ง เข่าของท่านมีอาการอย่างไร* This field is required.

ไม่มีอาการ

มีอาการปวดเข่า/ข้อเข่าฝืดเล็กน้อย

มีอาการปวดเข่าข้อเข่าฝืดปานกลาง

มีอาการปวดเข่ามาก/ข้อเข่าฝืด ลุกขึ้นยืนได้ด้วยความยากลำบาก

ปวดมากไม่สามารถลุกขึ้นได้

6. ท่านต้องเดินโยกตัว (เดินกระโผลก กระเผลก)เพราะอาการที่เกิดจากเข่าของท่าน หรือไม่* This field is required.

ไม่เคย

ในช่วง 2-3 ก้าวแรกที่ออกเดินเท่านั้น

เป็นบางครั้ง

เป็นส่วนใหญ่

ตลอดเวลา

7. ท่านสามารถนั่งคุกเข่า และลุกขึ้นได้หรือไม่* This field is required.

ลุกได้ง่าย

ลุกได้ ลำบากเล็กน้อย

ลุกได้แต่ยากขึ้น

ลุกได้แต่ยากลำบากมาก

ลุกไม่ไหว

8. ท่านมีปัญหาปวดเข่า ในขณะที่นอนกลางคืน หรือไม่* This field is required.

ไม่เคย

ใน 1 เดือนมี 1-2ครั้ง

บางคืน 1 สัปดาห์ มี 1-3ครั้ง

ส่วนมาก 1 สัปดาห์ มี 4-6ครั้ง

ทุกคืน

9. ในขณะทำงาน หรือทำงานบ้านท่านมีอาการปวดเข่า หรือไม่* This field is required.

ไม่มี

น้อยมาก

บางครั้ง

ส่วนมาก

ตลอดเวลา

10. ท่านเคยมีความรู้สึกว่าเข่าของท่านทรุดลงทันทีหรือหมดแรงทันทีจนตัวทรุดลง หรือไม่* This field is required.

ไม่เคย

ในช่วงแรกที่ก้าวเดินเท่านั้น

บางครั้ง

ส่วนมาก

ตลอดเวลา

11. ท่านสามารถเดินซื้อของใช้ต่างๆได้ด้วยตัวท่านเองหรือไม่* This field is required.

ได้เป็นปกติ

ไปได้ เริ่มมีอาการปวดเข่า/ตึงเข่าเล็กน้อย

ไปได้ เริ่มมีอาการปวดเข่า /ตึงเข่ามากขึ้น

พอไปได้ แต่ด้วยความยากลำบากมาก

ไปไม่ไหว

12. ท่านสามารถเดินลงบันไดได้ หรือไม่* This field is required.

เดินลงได้ เป็นปกติ

เดินลงได้ เริ่มมีอาการปวดเข่า/ตึงเข่าเล็กน้อย

เดินลงได้ เริ่มมีอาการปวดเข่า/ตึงเข่ามากขึ้น

เดินลงได้ด้วยความยากลำบากมาก

เดินลงไม่ได้

ชื่อ - นามสกุล* This field is required.

คำนำหน้า

ชื่อจริง

นามสกุล

เพศ* This field is required.

ชาย

หญิง

อายุ* This field is required.

วัน เดือน ปีเกิด* This field is required.

วัน/เดือน/ปี ค.ศ.

อีเมล* This field is required.

example@example.com

ยืนยันอีเมล

เบอร์โทรศัพท์* This field is required.

* This field is required.

คะแนนรวม