แบบประเมินภาวะหยุดหายใจขณะหลับ

1

utm_campaign

2

utm_source

3

คุณนอนกรนดังหรือไม่? (ดังกว่าเสียงพูด หรือ ดังพอที่จะได้ยินออกไปนอกห้อง)* This field is required.

ใช่ไม่ใช่

4

คุณมักจะรู้สึกอ่อนเพลีย ล้า หรือ ง่วงนอนในระหว่างกลางวันบ่อยๆ หรือไม่* This field is required.

ใช่ไม่ใช่

5

มีคนเคยสังเกตเห็นว่าคุณหยุดหายใจขณะที่คุณหลับอยู่หรือไม่?* This field is required.

ใช่ไม่ใช่

6

คุณมีความดันโลหิตสูง หรือกำลังรักษาโรคความดันโลหิตสูงอยู่ หรือไม่?* This field is required.

ใช่ไม่ใช่

7

ดัชนีมวลกายของคุณ มากกว่า 35 หรือไม่?* This field is required.

ใช่ไม่ใช่

8

คุณมีอายุมากกว่า 50 ปี หรือไม่?* This field is required.

ใช่ไม่ใช่

9

วัน เดือน ปีเกิด* This field is required.

วัน/เดือน/ปี ค.ศ.

10

เพศ* This field is required.

ชาย

หญิง

11

น้ำหนัก/ส่วนสูง* This field is required.

น้ำหนัก / กิโลกรัม

ส่วนสูง / เซนติเมตร

12

เส้นรอบวงคอของคุณ มากกว่า 40 ซม.หรือไม่?* This field is required.

ใช่ไม่ใช่

13

ชื่อ - นามสกุล* This field is required.

คำนำหน้า

ชื่อจริง

นามสกุล

14

อีเมล* This field is required.

example@example.com

ยืนยันอีเมล

15

เบอร์โทรศัพท์* This field is required.

16

* This field is required.

17

18

Total